Información Personal
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Sexo
Tipo de Documento
Número de Documento
Grupo Sanguíneo
Nacionalidad


Domicilio
Calle
Nº Calle
Nº Departamento
Nº Piso
Código Postal
Provincia / Ciudad
Pais de Residencia
Teléfono
Fax
Celular
Email


En caso de emergencia avisar a:
Nombre
Relación que lo vincula
Email
Tel/Fax
Celular


Seguro / Obra Social
Compañía
Tipo de seguro
Número de Póliza
Email
Tel / Fax
Celular


Información Médica
¿Padece o padeció alguna de las siguientes condiciones?
Hipertensión NOSI
Tipo Hipertensión
Medicamento Hipertensión
Alergia NOSI
Tipo de Alergia
Diabetes NOSI
Tipo de Diabetes
Tabaquismo NOSI
Cantidad de cigarrillos diarios
Problemas Respiratorios NOSI
Tipo de Problema Respiratorio
Afección Cardíaca NOSI
Tipo de Afección Cardíaca
Convulsiones NOSI
Fecha de última convulsión (DD/MM/AA)
Embarazo NOSI
Período de embarazo
Toma medicamentos? NOSI
Descripción medicamento
Problemas en la Columna NOSI
Luxaciones previas NOSI
Utiliza Anteojos? NOSI
Mal Agudo de Montaña previo NOSI
Edema agudo de pulmón en altura previo NOSI
Edema cerebral de altura previo NOSI
Se encuentra bajo cuidado médico? NOSI
Estado de salud general
¿A qué altura sobre el nivel del mar reside actualmente?
Altura superada caminando en montaña
¿Alguna otra condición que afecte su salud?
Dieta Alimenticia Especial